书写病历查体时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。2、诊断诊断疾病名称错误主诉：右上肢乏力2小时(现病史等无特殊描述)。

神志：清楚、嗜睡、恍惚√呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。√表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。√全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。√皮肤正常...

表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合皮肤及粘膜:颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;...

法律分析：医院开神志清醒证明包括：姓名、身份证号、证明事项、事实理由、时间、落款等。法律依据：《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，...

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规...

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生...

神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，右下肺叩诊浊音，听诊两下肺均可闻及湿性罗音，心脏体检无异常，腹软，肝脾均未触及肿大，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常实验室检查:血CBC：...

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医...

由于病人对描述病情不够重视，在医保、商业保险报销时常常出现问题。经常有报道称，病历差个字，几十万、甚至百万赔偿没有了。也有不少医生反映称，为改病历有人下跪，有人砸了医院门！可是病历已经进入系统，想再更改是...

一份完整病历包含内容如下：1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况；2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等；3、既往史需要描述患者...