2、现病史：详细描述患者的病程，包括症状出现时间、发展过程、治疗情况等。3、既往史：询问患者是否有其他疾病或手术史等。4、个人史：询问患者是否有过敏史、吸烟、饮酒史等。5、实验室检查结果：包括体温、呼吸频率、心率...

正常填“是”，是否排除疑似传染病，填“是”表示排除了疑似传染病；填“否”表示不排除疑似传染病。疑似传染病病人在治愈前或者在排除传染病嫌疑前，不得从事法律、行规和卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩...

6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明...

(三)转入记录按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写,因须以本科疾病为主,故其记述内容可能与原有入院病历不同。六、出院记录患者出院前由住院医师或实习医师书写,内容基本类似病历摘要:入院时情况及各种检查结果,入院后诊疗情况及...

性别：男年龄：45岁住院日期：2022年1月10日主治医生：张医生入院记录入院日期：2022年1月10日主诉：患者李华因胸闷、气短、咳嗽已有两周，伴有发热，经过自行服用感冒药物无效，故来我院就诊。体格检查：一般情况：...

一、病例范文患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹...

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，...

病历书写包括内容病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因...

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，...